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案例说保险:因“心肌梗塞”突然死亡保险拒赔重疾金5万

发布时间:2019-07-07 13:42 来源:未知 编辑:admin

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  2014年10月7日,李某与某保险公司辽宁朝阳中心支公司签订了一份保险合同。

  涉案保险合同经过海哥查证,主险为一份分红型年金险,同时附加了一份保额仅为5万元的重大疾病保险。保险期限到70周岁,年交保费4892元,缴费期限15年。到出险时,投被保险人李某已经交了4年的保费,合计19568元。

  2018年6月29日,李某在外出就餐中,突然昏迷到底,经医院抢救无效逝世,辽宁省朝阳市某医院以及公安部门出具的死亡证明书显示为李某死亡原因是:急性心梗可能性大。

  处理完后事之后,李某的身故保险金受益人也就是李某的儿子,向保险公司申请疾病身故理赔。然而保险公司认为,李某身故的急性心肌梗塞不符合重大疾病保险条款中对“心肌梗塞”的定义。因此双方产生了理赔纠纷。

  2、但李某突然倒地抢救无效身故,其居民医学死亡证明只说明死亡原因为急性心梗可能性大,对死亡原因并不确定且不符合保险条款的定义规定。该情况应该属于“身故保险”理赔范围。原告认为李某死于急性心肌梗塞,属于重大疾病保险范围,不属于身故保险范围。

  海哥查证后,保险公司合同条款中第9.2款,对于“急性心肌梗塞”的理赔约定如下:

  指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

  (3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

  (4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

  【注意:该疾病的理赔定义属于行业25种通用标准理赔定义。而非保险公司,再保公司自定义。】

  1、双方签订的保险合同属于双方当事人真实意思的表达,符合法律法规,保险合同有效。

  2、对于李某的死亡经过,死亡原因等,经过双方庭辩,举证。双方当事人均无异议,法院予以采信。

  3、保险合同中“急性心肌梗塞”的理赔需要符合至少三项标准,该标准是适合于有临床检查诊断治疗的情况,本案中,被保人李某在无前兆或病史的情况下突发疾病身故,不存在临床检查数据以及诊断治疗过程。因此保险公司要求符合至少三项才能理赔,并不符合实际,且也不能完成。

  4、医院作为专业部门诊断为“急性心梗可能性大”,并没有排除该病的可能性。同时,保险公司未举证被保人死亡属于其他原因,因此应该认定死者李某有“急性心肌梗塞”的疾病,且死于该疾病,属于保险范围。

  5、保险公司认为李某死亡情况属于主险分红型年金险的“身故保险金”理赔范围,但是该保险责任中“身故”无前提,于附加的重疾险中的“急性心肌梗塞”不属于统一范围。同时,保险公司出具的条款对该类情况没作出明确界定,依法应作出对被保人、受益人有利的解释,因此对保险公司该主张不予采信!

  最终,依据《保险法》第三十条、第六十第一款之规定。2018年9月23日,一审法院判决保险公司赔付5万元!

  保险公司不服,提起二审上诉,2019年2月28日,二审开庭审理此案,并于3月7日宣判该案二:驳回保险公司上诉,维持一审原判。

  1、有没有朋友考虑过为何明明有“死亡赔付”责任,而保险受益人却要告保险公司赔“重疾保险金”?原因非常的简单,因为投保人李某投保时候,买的是分红型年金险,涉案年金险的死亡赔付不是重点,重点是每年的返钱和分红。经过查证,这款2014年的险种死亡赔付分为:60岁前身身故赔付已交保费+未领取的历年分红、历年返还的生存受益金;而60岁后身故就少了“已交”保费这笔。但是,李某的保险才买4年,顶天了也就只能赔付2万多,相比赔付重疾险的5万,要多好几万。

  2、类似的官司,海哥推断以后还更多。因为现在很多人投保时,为了节省保费,会投保“纯重疾险”,这种险种是只赔付重大疾病的情况,并没有承保死亡责任。所以,海哥在制定保险方案的时候通常会要求投保人投保一份不低于重疾险保额的寿险责任!怕的就是这种情况的出现。毕竟,投被保人都身故了,不代表受益人愿意去了解这些险种的区分

  3、这个官司,同时也说明了一个问题,很多人买保险眼睛里面只有“分红、返还、复利、收益”这些,而忽略了保险的本质是保障我们当下可能遇到的事儿。至于“分红、返还、复利、收益”说实话,本来就是给有钱人准备的东西,例如本案的一年将近5000块钱的保费,分红能分多少?返还一年又能返多少?复利、收益这点儿钱又有多少?这点儿钱去买保到70岁的定期重疾险,几十万保额远比5万的保额高多了。

  4、严格意义来说,猝死都是病故,而非意外身故。猝死最多的原因就是积劳成疾,导致的心脏类以及大脑方面的疾病死亡。而很多人只会单方面的臆断,猝死就是意外。当然也不乏有的案例,法院也判决猝死后,让保险公司赔付意外身故,但是法院判决属于司法认定,而非医学和保险学的认定。猝死能赔付的只有寿险,某些意外险附加了猝死责任的也可以赔付。

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